Teknik kontrol: Emrah Yıldız, Metalurji ve Malzeme Mühendisi
Proses güvenliği tarihindeki pek çok büyük kaza tasarım kusurundan değil, sonradan yapılan "küçük" bir değişiklikten doğdu. Geçici bir bypass hattı, farklı bir conta malzemesi, değiştirilen bir alarm ayarı, yeni bir hammadde tedarikçisi. Değişiklik yönetimi (Management of Change, MOC), bu değişikliklerin riskine uygulamadan önce bakmanın sistemidir.
Küçük Değişiklik, Büyük Kaza
Bir tesis devreye alındığında HAZOP'u yapılmış, emniyet sistemleri tasarlanmış ve prosedürleri yazılmıştır. Ancak yıllar içinde ekipman değişir, kapasite artar, malzemeler ikame edilir ve organizasyon yeniden yapılanır. Her değişiklik baştaki risk analizinin bir varsayımını sessizce bozabilir. Kayıt tutulmazsa birkaç yıl sonra tesisin gerçekte hangi koşullarda çalıştığını kimse tam bilmez.
Klasik bir örnek, 1974'te İngiltere'de yaşanan Flixborough kazasıdır. Arızalanan bir reaktör devreden çıkarılmış, yerine mühendislik hesabı yapılmadan geçici bir bypass borusu takılmıştı. Boru iki ay sonra yırtıldı, oluşan buhar bulutu patlaması tesisi yok etti. Değişiklik yönetiminin modern proses güvenliğinin temel unsurlarından biri olması büyük ölçüde bu kazadan sonradır.
BEKRA Ek-3 ve OSHA PSM Ne Diyor?
BEKRA Yönetmeliği'nin (RG 02.03.2019/30702) Ek-3'ündeki güvenlik yönetim sistemi unsurlarından biri değişikliklerin yönetimidir. İşletmeci, kuruluşta, proseste veya depolama tesislerinde yapılacak değişikliklerin planlanması için prosedür benimsemek ve uygulamakla yükümlüdür. Ayrıca yönetmeliğin 12. maddesi, maddelerde veya proseslerde değişiklik olduğunda güvenlik raporunun, politika belgesinin ve senaryo dokümanının gözden geçirilip güncellenmesini ister.
Yurt dışında da durum aynı. ABD'deki OSHA proses güvenliği yönetimi düzenlemesi (29 CFR 1910.119) ve CCPS'in risk esaslı proses güvenliği yaklaşımı değişiklik yönetimini zorunlu unsurlar arasında sayar.
Aynısıyla Değiştirme Nerede Biter?
MOC sisteminin ilk sorusu "bu bir değişiklik mi?" sorusudur. Genel kural şudur: aynısıyla değiştirme (replacement in kind) değişiklik sayılmaz; tasarım tanımının dışına çıkan her şey değişikliktir.
| Değişiklik sayılır | Değişiklik sayılmaz |
|---|---|
| Farklı malzemeden boru, conta veya vana kullanılması | Aynı spesifikasyondaki contanın yenilenmesi |
| Alarm veya trip ayar değerinin değiştirilmesi | Enstrümanın aynı ayarla kalibre edilmesi |
| Yeni hammadde, katkı veya tedarikçi | Aynı ürünün aynı tedarikçiden alınması |
| Geçici bypass, geçici hortum veya geçici ekipman | Onaylı prosedürle yapılan rutin bakım |
| Kapasite artırımı, çalışma basıncı veya sıcaklığında değişiklik | Tasarım aralığı içinde normal işletme |
| Yazılım veya kontrol mantığı değişikliği | Aynı yazılım sürümünün yeniden yüklenmesi |
| Kritik pozisyonlarda organizasyon değişikliği | Vardiya listesinin güncellenmesi |
Talepten Kapanışa Altı Adım
- Talep: Değişikliği öneren kişi neyi, neden ve ne kadar süreyle değiştirmek istediğini yazar.
- Sınıflandırma: Değişikliğin kapsamı ve riski belirlenir. Basit değişiklikler kısa bir kontrol listesiyle, karmaşık olanlar HAZOP veya What-If çalışmasıyla değerlendirilir.
- Risk değerlendirmesi: Proses, bakım, enstrümantasyon ve İSG temsilcileri değişikliğin etkilerini birlikte inceler. Değişiklik tehlikeli madde miktarını, bir koruma katmanını veya bir senaryoyu etkiliyorsa bu açıkça yazılır.
- Onay: Değişikliği onaylayacak yetkili, riskin büyüklüğüne göre belirlenir.
- Uygulama öncesi kontrol: P&ID'ler, prosedürler ve eğitimler güncellenir. Devreye alma öncesi güvenlik incelemesi yapılır.
- Kapanış: Belgelerin güncellendiği, ilgili personelin bilgilendirildiği ve geçici değişikliklerin süresi dolunca kaldırıldığı doğrulanır. Kayıtlar ekipmanın ömrü boyunca erişilebilir tutulur; bir sonraki HAZOP'ta, senaryo dokümanı revizyonunda ve olay incelemesinde ilk bakılan yer burasıdır.
Geçici değişiklikler kalıcı olanlardan daha tehlikelidir. "Bir haftalığına" takılan bir hortum veya devre dışı bırakılan bir trip, takip edilmezse yıllarca yerinde kalır. Her geçici değişikliğin bir bitiş tarihi ve kaldırılmasından sorumlu bir kişisi olmalıdır.
MOC Sistemlerinde Gördüğümüz Açıklar
- Acil işleri sistemin dışında tutmak: Acil bir arızada değişiklik formsuz yapılır ve sonradan hiç kayda geçmez. Acil değişiklikler için de kısaltılmış ama kayıtlı bir yol olmalıdır.
- Organizasyon değişikliklerini atlamak: Deneyimli bir operatörün ayrılması veya vardiya sayısının azaltılması da proses riskini etkiler.
- Belgeleri güncellememek: Sahada değişen bir hat, P&ID'de eski haliyle kalırsa bir sonraki HAZOP yanlış çizim üzerinden yapılır.
- BEKRA belgeleriyle bağlantı kurmamak: Envanteri veya bir senaryoyu etkileyen değişiklik, bildirimin 30 gün içinde güncellenmesini ve BEKRA belgelerinin gözden geçirilmesini gerektirebilir.
Nereden Başlamalı?
Değişiklik prosedürünüz zaten varsa son bir yılda yapılan birkaç değişikliği seçin ve prosedürün gerçekten uygulanıp uygulanmadığına bakın. Bu tür bir örnekleme, GYS iç denetiminin temel adımlarından biridir. Değişiklik yönetimini diğer unsurlarla birlikte kurmak veya gözden geçirmek için proses emniyet yönetim sistemi hizmetimize, değişikliğin risk değerlendirmesi için HAZOP analizi sayfamıza bakabilirsiniz.
Kaynaklar
- Büyük Endüstriyel Kazaların Önlenmesi ve Etkilerinin Azaltılması Hakkında Yönetmelik (RG 02.03.2019/30702), md. 12 ve Ek-3
- OSHA 29 CFR 1910.119: Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals, (l) Management of change
- CCPS: Guidelines for the Management of Change for Process Safety
- UK Health and Safety Executive: The Flixborough Disaster: Report of the Court of Inquiry (1975)