Teknik kontrol: M. Abdullah Parlak, Makina Mühendisi
Büyük endüstriyel kazaların çoğunda tehlike biliniyordu. Sorun, ona karşı alınmış önlemlerin yıllar içinde aşınmasıydı. Aşağıdaki üç olayın her biri proses güvenliğinde başka bir zayıf halkayı gösteriyor.
Buncefield, Birleşik Krallık (2005)
Aralık 2005'te bir akaryakıt depolama terminalinde benzin tankı dolum sırasında taştı. Seviye göstergesi takılı kalmış, bağımsız yüksek seviye anahtarı çalışmamıştı. Taşan benzinden geniş bir buhar bulutu oluştu. Bulut tutuştuğunda beklenenin çok üzerinde bir patlama oldu; terminal ve çevresi ağır hasar gördü.
Ders: Taşma önleme bir bağımsız koruma katmanı olarak tasarlanmalı, test edilmeli ve kaydı tutulmalıdır. Kontrol sistemi ile koruma sistemi aynı arızadan etkilenmemelidir. Bkz. SIL / LOPA.
Texas City Rafinerisi, ABD (2005)
Mart 2005'te bir rafinerinin izomerizasyon ünitesinde devreye alma sırasında bir kolon aşırı dolduruldu. Taşan hidrokarbon, atmosfere açık bir tahliye tankından dışarı çıkıp tutuştu. Patlamada 15 çalışan hayatını kaybetti, yüzlerce kişi yaralandı. Ölenlerin çoğu, tesise yakın konumlandırılmış geçici portatif binalardaydı.
Ders: Devreye alma gibi rutin dışı işler özel risk taşır; bina yerleşimi etki mesafelerine göre belirlenmeli, kişisel iş kazası istatistikleri proses güvenliği performansının göstergesi sayılmamalıdır. Bkz. PSM.
Beyrut Limanı, Lübnan (2020)
Ağustos 2020'de limandaki bir ambarda yıllarca uygun koşullar sağlanmadan depolanmış büyük miktarda amonyum nitrat, bir yangının ardından patladı. Patlamada 200'den fazla kişi öldü, binlerce kişi yaralandı ve kentin büyük bir bölümü hasar gördü.
Ders: Tehlikeli madde envanteri bilinmeli ve sahiplenilmelidir; uyumsuz depolama ve yerleşim alanına yakınlık, olası bir kazayı felakete dönüştürür. BEKRA mevzuatındaki envanter, bildirim ve kamunun bilgilendirilmesi yükümlülükleri tam da bu yüzden vardır. Bkz. BEKRA / SEVESO.
Üç Kazada Tekrar Eden Örüntü
- Uyarı işaretleri vardı: arızalı göstergeler, geçmiş ramak kala olaylar, bilinen riskli depolama.
- Koruma katmanları ya test edilmiyordu ya da birbirine bağımlıydı.
- Değişiklikler ve rutin dışı işler yeterince değerlendirilmemişti.
- İnsanlar etki alanının içindeydi.
Bu olay incelemelerini ekiplerle düzenli paylaşmak, proses güvenliği kültürünü beslemenin en ucuz ve en çok işe yarayan yollarından biri.
Kaynaklar
- UK HSE / COMAH Competent Authority, Buncefield soruşturma raporları
- U.S. Chemical Safety Board (CSB), BP Texas City Refinery Explosion and Fire, soruşturma raporu
- Beyrut Limanı patlamasına ilişkin kamuya açık raporlar