Teknik kontrol: M. Abdullah Parlak, Makina Mühendisi
1988'de Kuzey Denizi'ndeki Piper Alpha platformunda çıkan yangın ve patlamalar, açık deniz petrol endüstrisinin en ağır kazası olarak kayıtlara geçti. Olayı başlatan, sökülmüş bir emniyet ventilinin haberi vardiyadan vardiyaya aktarılmamış olmasıydı. İş izni ya da vardiya devri prosedürü yazan herkes bugün hâlâ o geceye döner.
6 Temmuz 1988 Gecesi
| Tarih | 6 Temmuz 1988, gece |
|---|---|
| Yer | Piper Alpha üretim platformu, Kuzey Denizi (İskoçya açıkları) |
| Tesis türü | Petrol ve gaz üretimi; çevredeki platformlardan gelen hatların toplandığı merkez |
| Sonuç | 167 kişi hayatını kaybetti (iki kurtarma botu personeli dahil); 61 kişi kurtuldu, platform tamamen yok oldu |
Bir Kör Flanştan Platformun Kaybına
O gün gündüz vardiyasında, kondensat pompalarından birinin (Pompa A) emniyet ventili bakım için sökülmüş, yerine sızdırmazlığı test edilmemiş bir kör flanş takılmıştı. Pompanın kendi bakımı ise ayrı bir iş izniyle yürüyordu. Akşam vardiya değişti ve ventilin sökülü olduğu yeni ekibe söylenmedi. Askıdaki izinler ekipmanın yerine göre değil, iş koluna göre dosyalanıyordu.
Gece çalışmakta olan diğer pompa (Pompa B) devre dışı kalınca operatörler, üretimi sürdürmek için Pompa A'yı yeniden devreye almaya çalıştı. Gevşek flanştan kondensat sızdı ve tutuştu. İlk patlama yangın duvarlarını aştı, yangın petrol hattında büyüdü. Komşu platformlardan gelen petrol ve gaz bir süre akmaya devam etti. Yüksek basınçlı gaz hatları yırtılınca artık yapılacak bir şey kalmadı.
Yangın pompaları, dalgıçların güvenliği için o dönem elle çalıştırma konumunda tutuluyordu ve yangın başladığında devreye alınamadı. Duman kısa sürede helikopter pistini kullanılmaz hale getirdi. Personelin büyük kısmı talimata uyarak yaşam mahallinde toplandı ve tahliye organize edilemedi.
Soruşturmanın Bulduğu Boşluklar
- İş izni sistemi: Aynı ekipman üzerinde birbirine bağlı iki iş, birbirinden habersiz iki ayrı izinle yürütüldü. İzinler sahada fiziksel durumu yansıtmıyordu.
- Vardiya devri: Devir teslim sözlüydü; bir emniyet ekipmanının devre dışı olduğu kayda geçmedi.
- Geçici izolasyon: Ventilin yerine konan kör flanş, işletme basıncına dayanacağı doğrulanmadan bırakıldı.
- Tasarım ve yerleşim: Yangın duvarları patlama basıncına göre tasarlanmamıştı; proses alanları ile yaşam mahalli arasındaki ayrım yetersizdi.
- Acil durum yönetimi: Yangın söndürme sisteminin otomatik devreye girmesi bilinçli olarak devre dışıydı; komşu tesislerle acil durum koordinasyonu zayıftı.
- Denetim: Yazılı prosedürler vardı, ancak sahadaki uygulamanın prosedüre uyup uymadığı etkin biçimde denetlenmiyordu.
Piper Alpha'dan Bugüne Kalanlar
- İzinler ekipmana bağlanmalı: Bir ekipman üzerindeki bütün açık izinler tek bakışta görülebilmeli. Kilitleme-etiketleme (LOTO) ve izolasyon listeleri izinle birlikte yönetilmeli.
- Yazılı vardiya devri: Devre dışı emniyet cihazları, bypass'lar ve askıdaki işler standart bir devir formunda yer almalı.
- Emniyet cihazı devre dışıyken telafi önlemi: Emniyet ventili sökülmüş bir ekipman, ventil yerine takılıp doğrulanmadan çalıştırılmamalı.
- Güvenlik yönetim sistemi kâğıtta kalmamalı: Kazadan sonra yayımlanan Cullen raporu, güvenliğin birincil sorumluluğunu işletmeciye verdi ve İngiltere'de açık deniz tesisleri için "güvenlik raporu" (safety case) rejimine yol açtı. BEKRA'daki güvenlik raporu ve güvenlik yönetim sistemi yükümlülüklerinin mantığı da aynıdır: işletmeci risklerini kendisi tanımlar, önlemlerini gösterir ve uygulamayı denetler.
- Acil durum planı tesisin gerçeğine göre: Toplanma yerinin duman ve yangın senaryolarında kullanılabilir olup olmadığı sorgulanmalı.
İş izni, değişiklik yönetimi ve tetkik süreçlerinin bir sistem olarak kurulması için Proses Emniyet Yönetim Sistemi (PSM) sayfamıza bakabilirsiniz. Benzer dersleri Buncefield, Texas City ve Beyrut yazımızda da ele aldık.
Tek Başına Hiçbiri Yetmezdi
Piper Alpha'da felaketi tek bir hata doğurmadı. Art arda gelen, her biri tek başına "küçük" görünen kopukluklar doğurdu. Ventil sökük olsa da pompa çalıştırılmasaydı sızıntı olmazdı. Flanş sızdırmaz olsaydı pompa çalışsa bile gaz çıkmazdı. Patlamaya dayanıklı yangın duvarları ilk patlamanın yayılmasını önleyebilirdi; otomatikteki yangın pompaları da yangını büyümeden bastırabilirdi. Komşu platformlar akışı hızla kesebilseydi yangın beslenmeyecekti.
Proses güvenliğinde "bariyer" diye düşünmemizin sebebi bu. Her bariyerin bir zayıflığı vardır; mesele, zayıflıkların aynı anda ve aynı yerde üst üste gelmemesidir. Bakım, test ya da üretim baskısı yüzünden bir bariyer devre dışı kalınca bunun bilinmesi, kayda geçmesi ve o süre boyunca telafi edici bir önlem alınması gerekir.
Kazada bir başka ders de bilgi akışıyla ilgilidir. Pompanın bakımını yapan ekip, ventilin başka bir izinle söküldüğünü bilmiyordu; kontrol odasındaki operatör de pompanın çalıştırılamaz durumda olduğunu bilmiyordu. Bilgi sistemde vardı, ama doğru kişiye doğru anda ulaşmadı. İş izinlerini, izolasyon listelerini ve vardiya devir notlarını tek yerde, ekipman bazında görebilmek bu yüzden şart.
Bu Hafta Kendi Tesisinizde Sorun
- Bir ekipman üzerindeki bütün açık iş izinlerini tek listeden görebiliyor muyuz?
- Vardiya devri yazılı mı? Devre dışı emniyet cihazları ve bypass'lar formda ayrıca soruluyor mu?
- Geçici kör flanş ve izolasyonlar basınç ve sızdırmazlık açısından doğrulanıyor mu?
- Emniyet cihazı sökülmüş bir ekipmanın yanlışlıkla devreye alınmasını ne engelliyor?
- Yangın söndürme sistemimiz bakım veya başka bir nedenle elle çalıştırmaya alındığında bunu kim, nasıl takip ediyor?
- Acil toplanma noktalarımız, büyük kaza senaryolarımızdaki duman ve ısı etkisi dışında mı?
Kaynaklar
- The Hon. Lord Cullen, The Public Inquiry into the Piper Alpha Disaster (1990), HMSO
- IChemE, The Chemical Engineer: "Piper Alpha: The Disaster in Detail"
- Büyük Endüstriyel Kazaların Önlenmesi ve Etkilerinin Azaltılması Hakkında Yönetmelik (RG 02.03.2019/30702), Ek-3