Teknik kontrol: Emrah Yıldız, Metalurji ve Malzeme Mühendisi
Büyük endüstriyel kazaların neredeyse hepsinin geçmişinde, önceden yaşanmış ama "neyse ki bir şey olmadı" denip geçilmiş olaylar vardır. Ramak kala olay, aynı zincirin henüz zarara dönüşmemiş hali. Bu olayları kaydedip inceleyen tesis, kazayı olmadan önce görebilir.
Mevzuat Neye Ramak Kala Diyor?
BEKRA Yönetmeliği (RG 02.03.2019/30702) ramak kala olayı şöyle tanımlar: kuruluşta meydana gelen, insanı, kuruluşu ya da çevreyi zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olay. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu da işverenden, yaralanma veya ölümle sonuçlanmasa bile işyerini ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olan olayları incelemesini ve bunlarla ilgili rapor düzenlemesini ister.
Proses tarafında tipik örnekler:
- Bir tankın yüksek seviye alarmına ulaşması, ancak operatörün taşmadan önce müdahale etmesi
- Emniyet ventilinin açılması veya bir basınç sınırının aşılıp sistemin kendiliğinden toparlanması
- Bir flanştan küçük bir sızıntı olması, ancak tutuşma olmadan fark edilip durdurulması
- İş izni olmadan bir hatta müdahale edilmesi veya izole edilmemiş bir hattın açılması
- Ex bölgede uygun olmayan bir el aletinin veya telefonun kullanıldığının fark edilmesi
Kazayla Arasındaki Fark Çoğu Zaman Şanstır
Taşan sıvı bir tutuşma kaynağına ulaşmadıysa ya da sızıntı vardiya değişiminden önce görüldüyse sonuç farklı olur, ama nedenler aynı kalır. Bozuk bir enstrüman, eksik bir prosedür, yanlış anlaşılan bir talimat, yetersiz bir bakım programı. Kaza olduktan sonra yapılan incelemelerde bu nedenlerin çoğunun önceden belirti verdiği görülür.
BEKRA mevzuatı da bu bağlantıyı kurar. Yönetmeliğin 12. maddesi, büyük kaza veya ramak kala olay yaşandığında güvenlik raporunun, politika belgesinin ve senaryo dokümanının gözden geçirilip güncellenmesini ister. Ciddi bir ramak kala olay, yalnızca bir İSG kaydı olarak kalmaz; BEKRA belgelerini de yeniden açtırır.
Bildirimin Gerçekten Geldiği Bir Sistem
- Bildirmeyi kolaylaştırın: Form kısa olmalı, sahada telefonla veya kâğıtla doldurulabilmeli. Bildiren kişi yalnızca ne gördüğünü yazsın; neden aramak inceleme ekibinin işi.
- Suçlamayın: Bildirim yapan kişi cezalandırılıyorsa bildirim sayısı hızla düşer. İncelenenin hata yapan kişi değil, hatayı mümkün kılan sistem olduğu açıkça söylenmeli.
- Derecelendirin: Her ramak kala aynı derinlikte incelenmez. Gerçekleşseydi büyük kazaya dönüşebilecek olaya kök neden analizi yapılır, ötekilere kısa bir değerlendirme yeter.
- Kök nedene inin: "Operatör dikkatsizdi" bir kök neden değildir. Neden dikkat dağıldı, alarm neden geç geldi, prosedür neden açık değildi gibi sorularla sisteme ulaşılmalıdır.
- Aksiyonu kapatın ve geri bildirin: Her olayın sorumlusu ve tarihi belli aksiyonları olmalı. Sonucu bildiren kişiye anlatmak sisteme güveni artırır.
- Eğilimleri izleyin: Aynı ekipmanda veya aynı vardiyada tekrarlayan olaylar, tek tek bakıldığında görünmeyen bir sorunu gösterir.
Ramak kala sayısının artması kötü bir işaret olmak zorunda değildir. Sistem yeni kurulduğunda bildirimlerin artması çoğu zaman güvenin oluştuğunu gösterir. Asıl kaygı verici olan, hiç bildirim gelmeyen bir tesistir.
Ramak Kala Sistemlerini Çökerten Alışkanlıklar
- Sadece iş kazası istatistiğine bakmak: Kayıp günlü kaza oranı düşük olan bir tesiste proses güvenliği riskleri yüksek olabilir. Kişisel güvenlik göstergeleri, büyük kaza riskini ölçmez.
- Proses olaylarını İSG formuna sıkıştırmak: Bir basınç sapması veya alarm taşması İSG formunda "yaralanma yok" diye kapanır. Proses olayları için ayrı alanlar ve proses ekibinin katılımı gerekir.
- Aksiyonları açık bırakmak: İncelemesi yapılmış ama aksiyonu yıllarca kapanmamış olaylar, denetimde en zayıf noktalardan biridir.
- Belgeleri güncellememek: Senaryo dokümanındaki bir senaryo gerçekleşmeye yaklaştıysa varsayımlarına ve bariyerlerine yeniden bakılmalı.
PSM ve GYS İçinde Ramak Kala
Ramak kala yönetimi, olay incelemesi ve öğrenme unsuru olarak proses emniyet yönetim sisteminin (PSM) ana parçalarındandır. BEKRA Ek-3'teki güvenlik yönetim sisteminde de performansın izlenmesi başlığı altında kazaların ve ramak kala olayların raporlanması ve incelenmesi yer alır. Sistemin sahada işleyip işlemediğini görmek isterseniz GYS iç denetimi iyi bir başlangıç.
Büyük kazalardan çıkarılan derslerin çoğu, göz ardı edilmiş uyarı işaretlerine dayanır. Örnekler için Buncefield, Texas City ve Beyrut yazımıza bakabilirsiniz.
Sıkça Sorulan Sorular
Ramak kala olayları bir yere bildirmek zorunda mıyız?
Ramak kala olaylar işletme içinde kaydedilir ve incelenir. Bakanlığa bildirim büyük kazalar için tanımlı; ancak BEKRA kapsamındaki kuruluşta ciddi bir ramak kala olay belgelerin gözden geçirilmesini gerektirir.
Ramak kala ile tehlikeli durum aynı şey mi?
Hayır. Tehlikeli durum, henüz olaya dönüşmemiş riskli bir koşuldur, örneğin kapağı açık bırakılmış bir pano. Ramak kala ise yaşanmış ama zarar vermemiş bir olaydır. İkisi de kayda değer; inceleme derinlikleri farklı.
Kaynaklar
- Büyük Endüstriyel Kazaların Önlenmesi ve Etkilerinin Azaltılması Hakkında Yönetmelik (RG 02.03.2019/30702), md. 5 ve 12, Ek-3
- 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu (RG 30.06.2012/28339), md. 14
- CCPS: Guidelines for Investigating Process Safety Incidents
- CCPS: Risk Based Process Safety